DERIVAÇÕES URINÁRIAS
Uma derivação urinária, num sentido mais lato, consiste num procedimento cirúrgico que tem como finalidade “desviar” ou re-encaminhar o trajecto da urina do seu percurso normal. Efectua-se por algumas doenças da bexiga, dos ureteres ou da uretra, quer de forma temporária, quer permanente, resultando algumas delas em estoma cutâneo.
Indicações para derivação urinária
Em termos gerais, a derivação urinária está indicada quando a bexiga já não pode, ou deixa de poder, funcionar de forma segura como reservatório de urina.
As indicações para derivação urinária só se devem colocar após falência, ou insucesso, de tratamento médico conservador, não-cirúrgico. Por exemplo, o tratamento médico conservador é a 1ª opção no tratamento de qualquer doença da espinal medula, de origem traumática ou congénita (mielodisplasia). A derivação cirúrgica ou a enterocistoplastia de aumento só é recomendada após falência de outras opções menos invasivas.
Os principais objectivos da derivação urinária são:
1) preservação da função renal;
2) preservação da continência urinária;
3) eliminação da necessidade de catéters uretrais e uretéricos ou percutâneos; 4) prevenção de infecção urinária recorrente.
As indicações para a derivação urinária surgem quando a bexiga nativa se torna, por inerência, perigosa para o hospedeiro:
1) tumor vesical requerendo cistectomia radical
2) bexiga neurogénica com grave ameaça da função renal
3) cistite rádica grave
4) incontinência intratável, refractária à terapêutica habitual
5) síndrome de dor pélvica crónica grave.
Geralmente, dividem-se as indicações em 2 grupos: doenças malignas e doenças benignas. A causa maligna mais frequente é o cancro da bexiga, que pode ter origem primária na própria bexiga (tumores músculo-invasivos ≥ T2), ou envolver a bexiga a partir de órgãos contíguos, vizinhos, como o cólon e recto. Nestes casos, a remoção radical da bexiga poderá, por vezes, proporcionar ao paciente a melhor oportunidade de uma sobrevivência a longo-prazo. A cistectomia radical implica, tradicionalmente, remoção da próstata no homem e, na mulher, histerectomia com ou sem excisão da parede anterior da vagina.
As bexigas neurogénicas que requerem derivação urinária são mais frequentemente resultantes de situações traumáticas ou congénitas. A lesão medular de causa traumática atinge habitualmente indivíduos com idades compreendidas entre os 16-35 anos. Em termos globais, dos indivíduos afectados por lesão medular traumática, 25% tornam-se tetraplégicos não-totais, 25% tetraplégicos totais, 25% paraplégicos não-totais e 25% paraplégicos totais. Só após a resolução do período de shock medular e estabilização do padrão de disfunção neurológica resultante, habitualmente relativamente previsível consoante o nível da lesão, se poderá equacionar a necessidade de derivação urinária cirúrgica.
A mielodisplasia é a forma mais frequente de doença espinal medular congénita e a causa mais frequente de bexiga neurogénica na criança. A maioria dos pacientes com mielodisplasia são submetidos a técnicas de aumento da bexiga, conhecidas geralmente por enterocistoplastia de aumento. No entanto, alguns podem necessitar de derivação urinária.
As doenças benignas estão habitualmente associadas com elevação das pressões de armazenamento vesical, o que acarreta um perigo inerente para o aparelho urinário alto. Com menor frequência, a derivação urinária está indicada na incontinência urinária refractária, grave, ou na síndrome de dor pélvica crónica, por vezes, altamente incapacitante.
Tipos de derivação urinária
Existem vários tipos de derivações:
1) continentes versus incontinentes;
2) supravesicais vs infravesicais;
3) ortotópicas vs heterotópicas (com trajecto da urina idêntico ao natural ou não). Embora, existem inúmeros exemplos de derivações urinárias, na prática utilizam-se 4-5 tipos: ureteroilesotomia cutânea, também vulgarmente conhecida por conduto ileal ou “Bricker”), bolsa ou reservatório ileoceal urinário, cutâneo, continente (ou Bolsa de Indiana) e algumas variantes de neobexiga (Studer, Camey II, T-Pouch, Hautman, etc.).
(COLOCAR UMAS FOTOS de Cond Ileal; Neobxiga Studer minha; Bolsa Indiana minha)
Contra-indicações
As contra-indicações mais importantes relacionam-se com especificidades do tipo de segmento intestinal utilizado. Neste contexto, o segmento jejunal deve ser evitado devido às anomalias metabólicas refractárias associadas. Todo o segmento intestinal, habitualmente íleon, deve ser evitado em situações após radioterapia pélvica. Todos os pacientes com deterioração da função renal, anomalias metabólicas graves e proteinúria garve não devem ser submetidos a derivação urinária continente. Por fim, todos os doentes que não estejam suficientemente motivados, ou que não sejam capazes de efectuar auto-algaliação intermitente, não são candidatos à derivação urinária continente. As seguintes situações constituem potenciais complicações e contra-indicações à realização de derivações urinárias continentes (versus incontinentes):
1. paciente de idade avançada
2. pacientes lesados medulares com falta de dextreza/deficiente coordenação manual
3. Patologias intestinais, como doença de Chron, colite ulcerosa, síndromes da malabsorção intestinal e cólon irritável
4. Clearance da creatinina inferior a 60 mL/min
5. Antecedentes de radioterapia abdominal e/ou pélvica de alta dose (devem evitar longos segmentos de intestino e utilizar preferencialmente cólon transverso).