UROLOGIA

DOENÇAS  I  UROLOGIA RECONSTRUCTIVA E PROTÉSICA

TRAUMATISMOS PENIANOS E ESCROTAIS

     A maioria dos traumatismos dos órgãos genitais externos ocorrem no sexo masculino e envolvem o pénis, testículos e escroto. A mutilação genital feminina, que envolve remoção “cirúrgica” do clítoris, efectuada em certas regiões do mundo não-industrializado, subdesenvolvido, é a causa mais frequente de lesão genital traumática!

Os traumatismos penianos podem ser de variada natureza: escoriações, contusões, lesões desportivas, feridas incisas/cortantes, perfurantes (por armas de fogo), mordeduras, picadas de insectos, fracturas e outros traumatismos relacionados com actividade sexual.

 

Fractura Peniana

     A fractura peniana é uma emergência urológica relativamente rara, ocorrendo numa proporção de 1:175.000 admissões em Serviços de Urgência. Consiste em rotura da túnica albugínea (estrutura envolvente dos corpos cavernosos onde se armazena sangue sob elevada pressão durante erecção, podendo atingir 1500 mm Hg e exceder em muito o limite de resitência de uma adelgaçada túnica albugínea em erecção), quando o pénis erecto sofre um traumatismo major, habitualmente durante actividade sexual violenta (especialmente em determinadas posições), podendo também ocorrer durante a masturbação. Os pacientes descrevem, tipicamente, detumescência imediata, dor intensa e hematoma exuberante associado muitas vezes a um estalido peniano. O hematoma pode expandir-se para a região suprapúbica, escrotal e penirenal, se houver rotura da fáscia de Buck do pénis. A ocorrência rara de sintomas urinários, como dificuldade e ardor miccionais, retenção urinária ou urina sanguinolenta, podem indicar rotura uretral e, por isso, requerer mais exames complementares de diagnóstico para avaliar esta potencial complicação. A intervenção cirúrgica urgente com corpororrafia (sutura da rasgadura dos corpos cavernosos) é o tratamento mais eficaz. Vários estudos demonstraram que as sequelas a longo-prazo foram reduzidas de 30% para 4%, se os pacientes fossem submetidos a tratamento cirúrgico urgente. Este tratamento cirúrugico consiste na evacuação do hematoma, identificação da laceração/rotura cavernosa, desbridamento local do corpo cavernoso, laqueação/hemostase de qualquer vaso sangrante e encerramento da laceração da túnica albugínea.

     Embora o tratamento cirúrgico reduza a incidência de complicações da fractura peniana a longo-prazo, estas podem mesmo assim ainda podem ocorrer após cirurgia: curvatura peniana, coito doloroso, erecção dolorosa, disfunção eréctil, necrose cutânea, fístula arteriovenosa, fístula uretrocavernosa e estenose uretral.

 

                       (FOTO DE FRACTURA PENIANA)

 

Lesão/rotura uretral

     A incidência de rotura uretral associada com fractura peniana varia de 20% até 38% na Europa e nos EUA, sendo < 3% na Ásia e Médio Oriente. Em casos de fractura peniana com dificuldade miccional, urina sanguinolenta ou sangue no meato urinário externo, recomenda-se uretrografia retrógrada pelo elevado grau de suspeição. Contudo, a ausência destes sintomas não exclui a possibilidade de rotura uretral associada.

 

Falsa fractura peniana

     Tem uma apresentação clínica muito semelhante à da verdadeira fractura peniana, provavelmente com excepção de uma detumescência mais gradual e sem o estalido audível no momento da ocorrência. Nestes casos, a túnica albubínea habitualmente não se rompe e a causa deste fenómeno de detumescência reside numa patologia vascular ou inflamatória: avulsão a artéria peniana, rotura da veia dorsal superficial ou profunda, hemorragia inespecífica da túnica Dartos ou doença de Mondor. A ressonância magnética parece ser o exame com maior acuidade diagnóstica, revelamdo a rotura da túnica albugínea dos corpos cavernosos com hematoma subdartos, ms é um exame dispendiosos e moroso, além de nem sempre disponível ou existente. O tratamento cirúrgico imediato é muitas vezes a melhor prática, tal como na verdadeira fractura peniana.

 

Estrangulamento peniano e necrose peniana

     O estrangulamento peniano é um acontecimento pouco frequente, mas com eventuais consequências devastadoras. Pode causar diferentes graus de obstrução vascular, desde ligeiro e insignificante, que resolve após descompressão, até gangrena severa do pénis acompanhada de falência renal aguda. O motivo mais frequentemente associado com a presença corpos estranhos no pénis é de natureza sexual ou erótica. O diagnóstico é evidente na maioria dos casos. Contudo, constitui um desafio para o cirurgião do Serviço de Urgência, principalmente em encontrar a melhor solução para a remoção do objecto constritor, sem causar danos colaterais, e tratar as lesões primárias infringidas por abrasão mecânica ou na sequência de compromisso vascular grave. A escolha do método para remoção do objecto constritor depende do tamanho, local, tempo de encarceração, grau de traumatismo e disponibilidade de recursos terapêuticos. O diagnóstico célere e o tratamento precoce são cruciais para evitar potenciais complicações de necrose isquémica e auto-amputação.

 

Lesão electrocutante e queimaduras do pénis (caso do Miro)

     Estas lesões comportam-se na sua generalidade como lesões térmicas ou queimaduras. Estas lesões podem ser muito graves e frequentemente exigem cuidados em unifdades especializadas de doentes queimados, de modo a impedir contracturas, fibrose grave, ou outras complicações, tais como linfedema, hipospádias ou necrose do pénis. O tratamento pode implicar desbridamento tecidular, enxerto de tecidos, antibioterapia e derivação urinária com punção suprapúbica. Devido à sua pele fina, o pénis é susceptível de desenvolver queimaduras profundas, de 3º grau. As queimaduras penianas habitualmente acompanham-se de queimaduras graves em outros locais do corpo. A maioria das queimaduras penianas são de 1º e 2º graus provocadas por fogo/chama, óleos ou água a ferver. As queimaduras eléctricas são tipicamente mais profundas do que as queimaduras térmicas e requerem remoção maais extensa de tecidos.

     As queimaduras penianas ocorrem habitualmente como parte de uma queeiadura mais extensa, envolvendo o abdomen, côxas e períneo. Podem também, embora menos frequentemente, ocorrer como queimadura isolada da haste peniana. Embora a área de superfície peniana afectada pela queimadura possa ser pequena, os procedimentos cirúrgicos utilizados na sua reconstrução podem ter enorme impacto psicológico e emocional para o doente. Este impacto tem a ver com a necessidade de recuperação de adequada função do órgão e também da necessidade de um bom resultado estético. Os tratamentos conservadores haibutalmente não proporcionam resultados satisfactórios em queimaduras graves envolvendo o pénis devido à elevada probabilidade de cicatrização hipertrófica, ou queloides, e contracturas secundárias. Têm sido utilizados com sucesso enxertos cutâneos para cobrir áreas de queimadura do pénis.

 

Mordeduras (animais e humana)

     Outras lesões penianas, como as infligidas por mordeduras animais e humanas, não são raras. As mordeduras por animais são comuns em crianças, sendo os cães os animais mais frequentemente implicados. Embora habitualmente não severas, as mordeduras animais podem causar infecção e levar a amputação. O tratamento das mordeduras animais implica tratamento antibiótico e encerramento das feridas por 2ª intenção devido à sua natureza contaminada.

 

Traumatismos escrotais

    Apesar da localização vulneráavel dos testículos, os traumatismos testiculares não são frequentes. A mobilidade do escroto pode ser um dos motivos pelos quais os traumatismos graves do testículo são raros. No entanto, dada a importância da preservação da fertilidade, as lesões traumáticas do testículo merecem uma atenção redobrada. A sua abordagem adequada é igualmente importante para a prevenção de outras complicações, tais como orquialgia crónica, hipogonadismo a impacto na auto-imagem. A maioria das lesões escrotais são por traumatismo contuso (75-85%), especialmente associadas a lesões desportivas. As restantes são provocadas por traumatismos penetrantes ou perfurantes, por exemplo por arma de fogo, arma branca ou explosões e estilhaços. A abordagem do traumatismo escrotal é um processo sistemático, salientando-se a exploração cirúrgica precoce. Técnicas simples e facilmente acessíveis, como a ultrassonografia escrotal, possuem um valor crucial no diagnóstico da rotura testicular. A exploração cirúrgica, de morbilidade relativamente baixa, diminui a dor e está associada a elevada taxa de preservação testicular, preservação da fertilidade, função hormonal e auto-imagem.